留（降）级前

所在院（系）

专  业

层 次

年级及班级

学  号

留（降）级后

所在院（系）

专  业

层 次

年级及班级

学  号

高考

类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

留（降）级原因

□成绩         □其它

留（降）级申请

                                     申请人：

                                                    年   月   日

院（系）意见

班主任或辅导员：

负责人（签字、盖章）：

               年   月   日

学籍管理部门

经办人：

负责人（签字、盖章）：

年   月   日

学校意见

学校学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日留（降）级。该生复学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人：                       年   月   日